Apendicitis aguda recurrente en pacientes apendicectomizados
RESUMEN
Introducción:

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo, que precisa de tratamiento quirúrgico mediante apendicectomía abierta o laparoscópica. La apendicitis del muñón o recurrente, en la que ocurre la inflamación del remanente apendicular, es una complicación tardía infrecuente de la apendicectomía.

Objetivo:

Identificar las posibles causas de la apendicitis recurrente, así como las medidas relacionadas con su prevención.

Métodos:

Se realizó una revisión de la literatura actualizada sobre el tema en formato digital, en publicaciones en idioma inglés y español.

Conclusiones:

La prevención de la apendicitis del muñón se basa en resecar el apéndice a menos de 0,5 cm de su base; los pacientes, con frecuencia, presentan síntomas análogos a los de antes de la primera cirugía, sin embargo, existe un incremento del riesgo de peritonitis y de graves complicaciones debido al retraso diagnóstico y terapéutico; es una causa poco frecuente de dolor abdominal en pacientes apendicectomizados, por lo que se debe guardar una alta sospecha para su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.

ABSTRACT
Introduction:

Acute appendicitis is the most common cause of acute abdomen, which requires surgical treatment by open or laparoscopic appendectomy. Recurrent appendicitis of the stump, in which inflammation of the appendicular remnant occurs, is an infrequent late complication of appendectomy.

Objective:

To identify the possible causes of recurrent appendicitis, as well as the measures related to its prevention.

Methods:

A review of the updated literature on the subject was carried out in digital format, in publications in English and Spanish.

Conclusions:

Prevention of appendicitis of the stump is based on resecting the appendix less than 0.5 cm from its base; Patients frequently present symptoms similar to those before the first surgery, however, there is an increased risk of peritonitis and serious complications due to delayed diagnosis and therapy; It is a rare cause of abdominal pain in appendectomized patients, so high suspicion should be kept for its early diagnosis and prompt treatment.

Palabras clave:
    • apendicitis del muñón;
    • apendicitis aguda;
    • apendicitis aguda complicada;
    • apendicitis recurrente;
    • muñón apendicular.
Key words:
    • stump appendicitis;
    • acute appendicitis;
    • complicated acute appendicitis;
    • recurrent appendicitis;
    • appendicular stump.

Introducción

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, cuya fisiopatología incluye la obstrucción de la luz del apéndice, con el consiguiente aumento progresivo de la presión intraluminal, esto limita primero el flujo venoso y, luego, el arterial, también produce necrosis y, posteriormente, perforación de la pared apendicular.1,2,3

A escala mundial, es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia mediante laparotomía o laparoscopia. Se erige quizás, como la más común de abdomen agudo, responsable de más de 40 000 ingresos hospitalarios anuales en Inglaterra, y más de 200 000 operaciones por año en los Estados Unidos.4,5

Esta enfermedad se presenta, por lo general, en la segunda y tercera décadas de vida. El riesgo de padecerla es de 8,6 % para los varones y 6,7 % en las féminas; mientras que la posibilidad de una apendicectomía es de 12,0 % y 23,1 %, respectivamente.3,6,7

Entre las complicaciones más frecuentes a corto plazo de esta operación figuran: colección intraabdominal, sangrado e infección de la herida, mientras que en las tardías se incluyen: obstrucción del intestino delgado, hernia y, menos comúnmente, la apendicitis del muñón apendicular (AM) o recurrente, definida como la reinflamación de cualquier tejido apendicular residual luego de una apendicectomía.6,8,9

Esta rara y potencialmente grave complicación posoperatoria tardía de una apendicectomía fue descrita por primera vez en dos enfermos, por Rose, en 1945.10,11 Los pacientes presentan, con frecuencia, síntomas análogos a los que presentaron antes de la primera cirugía. Sin embargo, el retraso diagnóstico y terapéutico es habitual, lo que provoca un aumento en el riesgo de peritonitis y complicaciones graves.12,13

Actualmente se cree que está infradiagnosticada, debido a que es una enfermedad infrecuente.12,13,14 La incidencia y prevalencia real de la apendicitis del muñón no es bien conocida, aunque se considera es de 1 en 50 000 y puede ocurrir después de la cirugía abierta y laparoscópica, unos meses o años luego de la operación inicial;13,14) no obstante, se plantea que su incidencia es superior a los casos publicados en la bibliografía médica. Hasta 2012, habían sido comunicados 61 casos a nivel mundial desde el año 1945,15) aunque se observa un incremento en el número de reportes en la literatura.13,14

Todas esas razones justifican la realización de esta revisión, con el objetivo de identificar las posibles causas de la apendicitis recurrente, así como las medidas relacionadas con su prevención.

Métodos

Se realizó una búsqueda de artículos publicados en formato digital en las bases de datos: SciELO, LILACS, Scopus, PubMed MEDLINE, además del motor de búsqueda de información Google Académico, mediante las palabras clave siguientes: apendicitis del muñón, apendicitis aguda complicada, apendicitis recurrente y muñón apendicular. La búsqueda se limitó a los artículos publicados en inglés y español; se obtuvieron versiones completas de aquellos que se consideraron importantes y se localizaron otros relevantes en las referencias de los textos recuperados.

Consideraciones sobre la apendicectomía inicial

La apendicitis del muñón apendicular ocurre debido a una inflamación y posterior perforación del apéndice, posiblemente debido al suministro deficiente de sangre o al alojamiento de un fecalito, aunque el mecanismo exacto no está muy claro.

La longitud del apéndice humano reportada en la literatura tiene un rango muy amplio; posee una longitud de 7 a 8 cm aproximadamente y un diámetro de 4 a 8 mm.16) Samaha y otros, en 2011 informaron un caso único con una longitud excepcional de 55 cm.17 La base del apéndice se localiza en la convergencia de la tenia coli en la superficie posteromedial del ciego, mientras que la punta puede ubicarse en varias posiciones.16

La apendicitis puede ocurrir en muñones de 0,5 cm, por tanto, es esencial que el cirujano identifique claramente la base apendicular antes de realizar una apendicectomía, para lo cual se puede rastrear la tenia coli hasta la base del apéndice, o ubicar y ligar la rama recurrente de la arteria apendicular que marca dicha base.18 Sin embargo, puede ser difícil localizar con precisión la verdadera base apendicular, especialmente en presencia de inflamación local grave o en los casos en que el apéndice se encuentra en posición retrocecal o subserosa.15

Algunos autores11,13,15,19 recomiendan dejar muñones apendiculares menores de 0,5 cm para minimizar la incidencia de AM. El desconocimiento de la anatomía quirúrgica ha sido el principal factor asociado a esta enfermedad. La identificación de la encrucijada cecoapendicular es el paso crítico de la apendicectomía y resulta un objetivo esencial.18 Para identificar la encrucijada cecoapendicular, Subramanian y Liang15) proponen que, así como está descrita la “visión crítica de Strasberg” para una colecistectomía segura, debe existir también una “visión crítica apendicular”, la cual consiste en ver el apéndice cecal a las 10 del reloj, la tenia libre a las 3 y el íleon terminal a las 6.

Algunos estudios8,9 sugieren que los campos de visión estrechos y la ausencia de retroalimentación táctil en la cirugía laparoscópica constituyen factores importantes en la identificación errónea de la base del apéndice, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar apendicitis del muñón apendicular.

Tal suposición es cuestionable, puesto que esta complicación puede ocurrir después de la apendicectomía realizada mediante laparotomía o laparoscopia, a pesar de que esta última proporciona una visión más amplia del campo quirúrgico y además, ayuda a excluir otras enfermedades.20,21) La imposibilidad de identificar la base del apéndice durante una apendicectomía laparoscópica, constituye una indicación de conversión a una laparotomía convencional.

La técnica quirúrgica y la experiencia del cirujano, las variaciones anatómicas y la complejidad de los casos, particularmente en las apendicitis complicadas durante la apendicectomía inicial, pueden desempeñar un papel importante en el posterior desarrollo de la apendicitis del muñón.22

No queda claro si la invaginación o la simple ligadura del muñón apendicular en la apendicectomía inicial pueden aumentar el riesgo de desarrollar una inflamación del muñón, ya que este dato falta en la mayoría de los informes revisados. Algunos ensayos prospectivos20,21) demuestran que no existe beneficio en la invaginación del muñón, por tanto, la decisión de realizar cualquiera de los dos procedimientos sigue siendo controvertida.

El uso de dispositivos de engrapado en la apendicectomía abierta o laparoscópica, donde el apéndice se puede grapar en su base sin dejar prácticamente ningún tejido apendicular, podría considerarse como una opción para evitar la posibilidad de desarrollar apendicitis del muñón. Con independencia de que esta opción sea viable desde el punto de vista económico, la respuesta solo podría obtenerse mediante ensayos prospectivos, situación bastante difícil en casos de emergencia como la apendicitis aguda.23,24

Granados y otros,23 realizaron un estudio prospectivo, observacional y descriptivo en 750 pacientes operados por el mismo cirujano, en 403 de ellos, se utilizó un endoloop y en 347 una engrapadora lineal, en los resultados no se demostró diferencia estadística entre el uso de ambos dispositivos en las fases tempranas de la apendicitis (catarral y supurada), a diferencia de las fases tardías (gangrenosa y perforada), en particular para la formación de abscesos y dehiscencias. Recomiendan el uso de la engrapadora lineal para el cierre de la base apendicular en las fases avanzadas de la enfermedad, con independencia de su mayor costo, pues presenta menor incidencia de complicaciones con evidente beneficio para los pacientes.

Diagnóstico

No es sorprendente que la sospecha diagnóstica de la apendicitis recurrente, es decir, del muñón apendicular sea muy baja en la práctica clínica diaria. Esta puede manifestarse de manera muy similar al cuadro clásico de la apendicitis aguda, como el dolor abdominal en cuadrante inferior derecho o central, las náuseas y vómitos, anorexia, fiebre, peritonismo local y leucocitosis. Además, puede presentarse con dolores abdominales inespecíficos como los de la apendicitis crónica o con la formación de una fístula infectada.25

La importancia de esta enfermedad radica en la morbilidad asociada por el retraso diagnóstico, ya que presenta alta incidencia de complicaciones graves, como gangrena, perforación y peritonitis. De forma rara, podría estar asociada con un adenocarcinoma del muñón apendicular.26,27

El diagnóstico de apendicitis del muñón es difícil de establecer, debe existir un alto índice de sospecha clínica y combinarlo con el método diagnóstico adecuado, como la ecografía abdominal o la tomografía computarizada (TC).28,29,30 La colonoscopia y el tránsito intestinal con bario también se han utilizado para establecer el diagnóstico. No es inusual que los pacientes terminen en laparoscopia diagnóstica o laparotomía exploradora para lograr un diagnóstico certero. Una apendicetomía previa dificulta el diagnóstico por parte del médico sin experiencia, quien excluye esta enfermedad.

El ultrasonido puede identificar un remanente tubular que surge del ciego en la fosa ilíaca derecha o su extensión retrocecal o subhepática.28 La tomografía computada realizada después de la administración de contraste oral e intravenoso puede mostrar las características de la apendicitis recurrente, cambios inflamatorios en la grasa que rodea un muñón del apéndice engrosado o abscesos centrados a su alrededor. También puede mostrar la presencia de líquido pericecal o paracólico derecho, engrosamiento del ciego o una masa inflamatoria que involucra el íleon terminal y el ciego, de igual forma, se ha descrito el hallazgo de flebolitos en el muñón apendicular.29

Sin embargo, el diagnóstico puede ser muy difícil y solo se puede establecer mediante la laparotomía o durante una laparoscopia diagnóstica, aunque sorprendentemente la revisión de la literatura demuestra que la ecografía abdominal puede tener una alta precisión diagnóstica para la apendicitis del muñón apendicular.28,30) Esto entra en conflicto con la experiencia de la mayoría de los médicos en el contexto del diagnóstico de apendicitis aguda, donde la tomografía computada es la modalidad de imagen preferida. Sin embargo, esto podría representar solo la técnica utilizada en los casos informados y no reflejar la verdadera sensibilidad de la ecografía abdominal según esta perspectiva. Además, el uso de la ecografía como la modalidad de diagnóstico por imágenes en un número significativo de pacientes, puede reflejar la disponibilidad de recursos locales.28,29,30,31

Tratamiento

Cuando se puede identificar el muñón inflamado, se recomienda su resección quirúrgica con o sin invaginación, es decir, completar la apendicectomía de terminación como tratamiento de elección. En ocasiones, es necesario extender la resección en dependencia de los hallazgos preoperatorios. En casos con muñón perforado, afectación inflamatoria del ciego, sospecha de malignidad o diverticulitis, se realizará hemicolectomía derecha con ileostomía o anastomosis ileocólica primaria. El tratamiento conservador con antibióticos, en casos seleccionados, ha demostrado ser eficaz.

La apendicitis del muñón continúa siendo una enfermedad poco conocida por el personal médico, esta es una causa poco frecuente de dolor abdominal en pacientes apendicectomizados, por lo que se debe guardar una alta sospecha para su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.32,33

Algunas estadísticas

Kanona y otros,19 en una revisión de la literatura publicada en 2012 encontraron 51 pacientes reportados. La edad de los enfermos fluctuó entre 8 y 72 años, de los cuales 34 (67 %) eran hombres y 17 (33 %) mujeres. El síntoma de presentación más frecuente fue el dolor abdominal, que comenzó en diferentes localizaciones: en 30 (59 %) correspondió al cuadrante inferior derecho, ocho (16 %) en una ubicación no específica y siete (14 %) en la región central, que luego se instaló en el cuadrante inferior derecho. La apendicectomía inicial se realizó mediante laparotomía en 32 (63 %) y laparoscópica en 19 (37 %) enfermos. El intervalo entre la operación inicial y la siguiente osciló entre 9 semanas y 50 años. Se les realizó TC preoperatoria a 24 (47 %) pacientes, la que confirmó el diagnóstico de apendicitis del muñón en 7 (27,5 %), en el resto reveló cambios inflamatorios no específicos. Por su parte, se les practicó ecografía abdominal (US) preoperatoria a 8 (15,8 %) de los enfermos, de las cuales solo 3 (37,5 %) corroboraron el diagnóstico de apendicitis aguda. El tamaño del muñón apendicular osciló entre 0,5 y 6,5 cm. El diagnóstico histopatológico se confirmó en 31 (61 %) pacientes, ninguno sugirió enfermedad de Crohn ni malignidad.

Por su parte Leff y otros,34 de Reino Unido, comunicaron un total de 60 casos de apendicitis del muñón en una revisión sistemática publicada en 2012. Las edades promedio y mediana de la serie fueron 35,1 y 33 (0,6-72) años, con una relación de mujer a hombre de 1:1.7 respectivamente. La apendicectomía inicial fue realizada mediante acceso abierto en 58,3 % del total de pacientes, laparoscópico en 31,6 % y no identificado en el 10 % restante. El intervalo entre la primera operación y la efectuada por apendicitis del muñón fluctuó entre 4 días y 50 años. Solo el 3,3 % de los pacientes estudiados tenían un apéndice histológicamente normal en la apendicectomía inicial, aunque la información sobre la inflamación y la perforación solo estuvo disponible en el 30 % de los casos.

El intervalo promedio de presentación de la apendicitis del muñón fue más largo para las apendicectomías iniciales efectuadas mediante acceso abierto que laparoscópico (141 frente a 7,5 meses). La mayoría de los enfermos describieron como síntoma principal en las apendicitis del muñón, el dolor abdominal generalizado o en fosa ilíaca derecha, y solo el 15,8 % presentaron dolor migratorio. La TC mostró distensión apendicular, apendicolito e inflamación grasa pericecal en el 46,6 % de los casos en que se realizó. La ecografía efectuada en 11,6 % así como el enema de bario en 6,6 % de la serie, no fueron sensibles. La colonoscopia identificó apendicitis del muñón en un solo paciente. Las causas más frecuentes que provocaron retraso en el tratamiento fueron diagnósticos erróneos de estreñimiento y gastroenteritis.

El tratamiento incluyó antibióticos (13,5 %), completar la apendicectomía mediante cirugía mínima invasiva (16,6 %), abierta (56,6 %) e ileocecostomía (13,3 %). En todos los casos se diagnosticó inflamación macroscópica del muñón del apéndice residual que fue confirmado histológicamente en 96,5 %. La perforación estuvo presente en 36,6 % y la gangrena apendicular en 6,6 %. La longitud del muñón residual fluctuó entre 0,5 y 6,5 cm, con una media de 3,1 y mediana de 3,2 respectivamente. El promedio de estadía hospitalaria después de la cirugía de la apendicitis de muñón fue de 10,3 días (acceso laparoscópico 13,6 y abierto 10,6), el cual fue más prolongado que para la apendicectomía inicial (mediana de 3 días).

Concluyeron que la apendicitis del muñón es una complicación tardía de la apendicectomía abierta o laparoscópica. Se requiere un alto índice de sospecha en cualquier paciente con antecedentes de apendicectomía que manifieste dolor en fosa ilíaca derecha, para evitar el diagnóstico tardío y la necrosis o perforación del muñón apendicular. El tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía intravenosa, puede evitar la intervención quirúrgica de urgencia, a fin de completar la apendicectomía en algunos pacientes. Los ensayos prospectivos aleatorizados que comparan los resultados de la apendicectomía abierta y laparoscópica, deben incluir la apendicitis del muñón como un resultado significativo de morbilidad a largo plazo.

En 2012, Subramanian y Liang15 en su revisión de la literatura, confirman que existe un subregistro de los reportes de casos con apendicitis del muñón, además de una pobre descripción de esta entidad, que se desarrolla por obstrucción e inflamación del apéndice residual después de una apendicectomía. Esta revisión esclarece aspectos de su clínica básica, así como de su significación patológica y quirúrgica y el “punto crítico de visión” como la clave de su prevención, para ello realizaron una búsqueda de información en PubMed MEDLINE durante un período de 60 años con los descriptores: “apendicitis del muñón” y “apéndice retenida” mediante la cual identificaron 61 casos reportados.

Concluyeron que la apendicitis del muñón precisa de un diagnóstico precoz; los pacientes pueden presentar dolor abdominal, nauseas y vómitos. El diagnóstico puede ser confirmado con una ecografía abdominal o una tomografía computada. El tratamiento de elección consiste en completar la apendicectomía por acceso laparoscópico o abierto. Si el diagnóstico es demorado y se encuentra una perforación, a menudo es necesario realizar una resección extensa. Está documentado que aproximadamente la mitad de los casos con apendicitis del muñón requieren apendicectomía abierta y cerca de la tercera parte una resección intestinal. El hallazgo de un muñón perforado es más común que en la apendicitis aguda inicial y necesita más a menudo una resección que una apendicectomía de terminación. En esta revisión, de los 30 pacientes con muñón apendicular perforado, 27 (90 %) requirieron una apendicectomía abierta o una resección de colon.

En 2016, la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica, publicó un artículo en torno al diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda basado en la Conferencia de consenso de desarrollo realizada en 2015.35 La incidencia de complicaciones posoperatorias varía de 3,0 a 28,7 %, para una mayor tasa en las apendicitis complicadas. Entre las más frecuentes figuran obstrucción del intestino delgado (0-1,9 %), infección del sitio quirúrgico (1,2-12,0 %), absceso intrabdominal (1,6-8 %), “fuga” y apendicitis del muñón. La bibliografía sobre estas dos últimas es limitada, no se han reportado incidencias exactas, aunque se supone que es más común en pacientes con apendicitis complicada y luego de una apendicectomía abierta. Una recomendación para evitar la “fuga” y la apendicitis del muñón es resecar la totalidad del apéndice cecal. El muñón no debe medir más de 0,5 cm y la tenia del ciego debe seguirse hasta identificar la base del apéndice para asegurar la resección completa. La apendicitis del muñón se asocia significativamente con la perforación, ocasionada por un retraso tanto diagnóstico como terapéutico, debido a la suposición de que el apéndice se había resecado totalmente en la primera operación. Por tanto, la prevención es crucial. En caso de diagnóstico oportuno, la resección del muñón mediante acceso laparoscópico o abierto es el tratamiento de elección, mientras que, si existe perforación, generalmente se requiere una resección intestinal.

Consideraciones finales

La apendicitis del muñón apendicular, es una complicación tardía y potencialmente grave de la apendicectomía realizada mediante laparotomía o laparoscopia, en la cual ocurre la inflamación en el muñón apendicular remanente. Con independencia de la técnica utilizada, los cirujanos deben identificar correctamente la base apendicular antes de realizar una apendicectomía. Es aconsejable que la longitud del muñón apendicular restante sea < 0,5 cm.

Aunque es infrecuente, esta enfermedad puede considerarse como uno de los diagnósticos diferenciales del dolor agudo en cuadrante inferior derecho del abdomen en pacientes con antecedentes de apendicectomía. Obviamente, otras causas más comunes deben excluirse primero.

El retraso en su diagnóstico puede ocasionar complicaciones graves, tales como gangrena en el muñón, perforación y peritonitis. Un alto índice de sospecha clínica combinado con las imágenes adecuadas puede ayudar a establecer un diagnóstico precoz y, en consecuencia, reducir el riesgo de complicaciones.

Cuando se identifica el muñón inflamado, se debe realizar su resección quirúrgica con o sin invaginación. En casos con muñón perforado, afectación inflamatoria del ciego, diverticulitis o sospecha de malignidad, es necesario considerar la resección ileocecal o la hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica o ileostomía.

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Historial:
  • » Recibido: 08/09/2019
  • » Aceptado: 10/10/2019
  • » Publicado : 01/09/2019




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