Reconstrucción mamaria inmediata en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba
RESUMEN
Introducción:

La reconstrucción mamaria inmediata disminuye el impacto psicológico del cáncer de mama y mejora la calidad de vida de las pacientes.

Objetivo:

Evaluar la simetría en la reconstrucción mamaria inmediata en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba.

Método:

Se realizó un estudio analítico y prospectivo, de cohorte incidente, en el Servicio de Cirugía Reconstructiva del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de 2014 al 2017. Se incluyeron 41 pacientes que consintieron participar en el estudio. Se recogieron variables demográficas y onco-reconstructivas. Se utilizó un software creado en la institución para evaluar la simetría mamaria. Los datos se recogieron de la historia clínica. Se aplicaron el test de Chi-cuadrado corregido y la razón de momios para el análisis estadístico.

Resultados:

El 30,2 % de mujeres reconstruidas pertenecieron al grupo de 30 a 39 años; el 46,3 % tenían sobrepeso. La mejor simetría se encontró con las técnicas oncoplásticas (31,7 %), seguida de la mastectomía ahorradora de piel. La técnica de expansión tisular con la mastectomía presentó mayores complicaciones (63,6 %) y menor simetría. La necrosis parcial de piel fue la mayor complicación en 7,3 % y estuvo relacionadas con las técnicas ahorradoras de piel.

Conclusiones:

Evaluar de forma objetiva la simetría mamaria permitió conocer la efectividad de las técnicas quirúrgicas reconstructivas. Con las técnicas de cirugía oncoplástica y mastectomía ahorradora de piel se obtuvieron los mejores resultados estéticos y pocas complicaciones. La expansión mamaria inmediata con una mastectomía radical modificada no ofrece ninguna ventaja.

ABSTRACT
Introduction:

Immediate breast reconstruction reduces the psychological impact of breast cancer and improves the quality of life of patients.

Objective:

To assess symmetry in immediate breast reconstruction at the of Cuba.

Method:

An analytical and prospective study of incident cohort was carried out in the reconstructive surgery service at the National Institute of Oncology and Radiobiology (INOR), from 2014 to 2017. Forty-one patients who consented to participate in the study were included. Demographic and oncoreconstructive variables were collected. A software created in the institution was used to assess breast symmetry. The data were collected from the medical histories. The corrected chi-square test and odds ratio were applied for statistical analysis.

Results:

30.2% of women who received reconstruction belonged to the age group 30-39 years; 46.3% were overweight. The best symmetry was found with oncoplastic techniques (31.7%), followed by skin-sparing mastectomy. The tissue expansion technique with mastectomy presented greater complications (63.6%) and less symmetry. Partial skin necrosis was the major complication, accounting for 7.3% of the cases, and was related to skin-sparing techniques.

Conclusions:

Objectively evaluating breast symmetry allowed us to know the effectiveness of reconstructive surgical techniques. With oncoplastic surgery and skin-sparing mastectomy techniques, the best aesthetic outcomes and few complications were obtained. Immediate breast expansion with a modified radical mastectomy offers no benefit.

Palabras clave:
    • reconstrucción inmediata;
    • mastectomía ahorradora de piel;
    • cirugía oncoplástica;
    • simetría mamaria.
Keywords:
    • immediate reconstruction;
    • skin-sparing mastectomy;
    • oncoplastic surgery;
    • breast symmetry.

Introducción

La reconstrucción mamaria es un procedimiento quirúrgico que devuelve la forma de la mama después de una mastectomía.1 Los avances tecnológicos y el refinamiento de algunas técnicas de reconstrucción tales como la cirugía conservadora de areola y pezón, la cirugía ahorradora de piel y las técnicas con colgajos perforantes, permiten disponer actualmente de múltiples alternativas terapéuticas. Son técnicas que muestran resultados adecuados y estéticamente satisfactorios para devolver un atributo femenino de suma importancia psicológica.2,3

La reconstrucción mamaria se inició en Cuba en la década de los años 80 del siglo XX mediante colgajos pediculados. En 1998, en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), ya se hacía la reconstrucción mamaria, pero no existía un servicio especializado en estas técnicas. Se formó en el año 2004.4,5

En el año 2018 el cáncer de mama tuvo la mayor incidencia dentro de las enfermedades malignas y constituyó la segunda causa de muerte por cáncer en el sexo femenino en Cuba.6) Las reconstrucciones mamarias en el país se realizan a pacientes con una edad media de 43 años, lo que pone de manifiesto que afecta a la mujer joven. Todas estas evidencias son de especial importancia para garantizar una organización de los servicios de salud que brinde la posibilidad de la reconstrucción del órgano.7

En Cuba se creó en el 2019, por primera vez, una metodología para medir de forma objetiva, la simetría mamaria en pacientes reconstruidas por cáncer de mama con un software matemático.8

Se ha abordado poco en las investigaciones nacionales la evaluación de resultados estéticos por métodos objetivos; por lo que se realizó una investigación que permitiera cumplir con el objetivo de evaluar los resultados de la simetría mamaria en la reconstrucción mamaria inmediata en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo y analítico, de cohorte de incidencia hospitalaria, de pacientes de todo el país a las que se le realizó una reconstrucción mamaria inmediata a la cirugía por cáncer de mama, con mediciones de simetría antes y después de la cirugía reconstructiva, entre enero de 2014 y diciembre de 2017 en el Servicio de Cirugía Reconstructiva del INOR.

La investigación contó con la aprobación del Servicio de Cirugía Reconstructiva y del Comité de Ética Médica del INOR y se realizó de acuerdo con la última revisión de la Declaración de Helsinki, que establece los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.9) Se utilizó un consentimiento informado, donde se le explicó los detalles del proceder quirúrgico, así como los riesgos, beneficios, posibles complicaciones. Se pidió la autorización de sus fotografías sin el rostro para su posible publicación y procesar el software.

El universo lo constituyeron 49 pacientes con criterio de reconstrucción mamaria inmediata que se atendieron en el Servicio de Cirugía Reconstructiva del INOR en el período que comprendió el estudio. La muestra quedó conformada por 41 pacientes que tenían realizadas las evaluaciones de simetría antes del proceder quirúrgico, con la calidad requerida de la imagen fotográfica.

Criterios de inclusión:

  • Pacientes con criterios de mastectomía radical modificada, tributarias de expansión inmediata.

  • Pacientes con criterios de cirugía oncoplástica o mastectomía ahorradora de piel, mastectomía subcutánea.

  • Pacientes con evaluaciones de simetría antes del proceder quirúrgico con la calidad requerida de la fotografía.

  • Pacientes que firmaron el consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

  • Pacientes sin evidencia fotográfica para evaluar la simetría mamaria mediante el software antes de la cirugía y pacientes mastectomizadas.

Se utilizaron variables demográficas y onco-reconstructivas como: edad, localización de la mama tumoral, quimioterapia (QTP), radioterapia (RTP), tipo de reconstrucción, tipo de complicación, recidiva local, fallecida, simetría mamaria pre y posquirúrgica.

Todos los casos fueron analizados por Mastología y Cirugía Reconstructiva. Se tomaron fotos el día antes de la intervención quirúrgica en varias vistas y 6 meses después de la reconstrucción para evaluar la simetría pre y postquirúrgica. Se les realizó un examen físico general y mamario. Se indicaron los complementarios y fueron evaluadas por un equipo multidisciplinario.

Se emplearon varias técnicas reconstructivas: la mastectomía conservadora de piel, areola y pezón (mastectomía subcutánea), la mastectomía ahorradora de piel sin conservación del complejo areola-pezón (CAP), expansión tisular, de dorsal ancho y cirugía oncoplástica, según se describen en la literatura. Se realizó la simetrización siempre que fue necesario, en el mismo tiempo quirúrgico utilizando técnicas de mastoplastia reductora, colocación de implantes o mastectomías reductoras de riesgo, según criterios oncológicos.10,11

Para las variables cualitativas se utilizaron medidas de resúmenes (por cientos, cifras absolutas) y para las variables cuantitativas, la media y el intervalo de confianza 95 %. La fuerza de la asociación (Riesgo Relativo) se estableció mediante la Razón de Disparidad (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95 %. Se aplicó el test de Chi-cuadrado corregido a las tablas de contingencia de variables categóricas, con valor de significación estadística, p < 0,05.

Resultados

La media de edad fue de 46 años, con la mayoría de las pacientes en el rango comprendido en el rango de 30-59 años. Predominó el grupo de edades de 30 a 39 años (N = 14, 34,2 %) y de color de piel blanca (56,1 %). El 46,3 % de las pacientes se presentaron con índice de masa corporal (IMC) que representaron sobrepeso (Tabla 1).

Características de pacientes con reconstrucción inmediata. INOR
Característica N (%)
Edad (Media = 46, [IC 95 %] = [42-49], rango = [30-74]) años
Grupo de edad (años)
30-39 14 (34,2)
40-49 11 (26,8)
50-59 11 (26,8
60 y más 5 (12,2)
Color de la piel
Blanca 23 (56,1)
Negra 5 (12,2)
Mestiza 13 (31,7)
Índice de masa corporal
Normopeso 15 (36,6)
Sobrepeso 19 (46,3)
Obesa 7 (17,1)
Total 41 (100)

Fuente: Historias clínicas.

El proceder reconstructivo más realizado fue la cirugía oncoplástica en 14 pacientes (34,2 %) seguido de 11 casos donde se realizó mastectomía radical modificada, con colocación del expansor. Le continuó con 8 casos la realización de mastectomía subcutánea (con conservación del CAP) y 6 casos con la técnica de mastectomía ahorradora de piel sin conservación del CAP. En 23 pacientes (56,1 %) se conservó el CAP, al realizársele la mastectomía subcutánea. En 5 pacientes se reconstruyó con injerto de pezón contralateral. Se realizó tatuaje de la areola en el 24,4 % (Tabla 2).

Distribución de pacientes según procedimientos de la cirugía reconstructiva mamaria. INOR
Característica N (%)
Técnica de cirugía reconstructiva
Cirugía Oncoplástica. 14 (34,2)
Expansor inmediato con la mastectomía. 11 (26,8)
Mastectomía subcutánea con Implante 8 (19,6)
Cirugía ahorradora de piel sin CAP 6 (14,6)
Dorsal con implante inmediato con Mastectomía 1 (2,4)
Mastectomía subcutánea con expansor 1 (2,4)
Reconstrucción del pezón
Conservación por mastectomía Subcutánea 23 (56,1)
Injerto de pezón contralateral 5 (12,2)
Creado con tejidos propios 2 (4,9)
Conservación por oncoplástica 1 (2,4)
No realizado 10 (24,4)
Reconstrucción de la areola
Conservación por mastectomía Subcutánea 22 (53,6)
Tatuaje 10 (24,4)
Conservación por oncoplástica 1 (2,4)
No realizado 8 (19,6)
Total 41 (100)

Fuente: Historia clínica.

Los mejores índices de simetría mamaria global lo mostraron aquellos casos en que se practicó cirugía oncoplástica (68,2 %) y ahorradora de piel con conservación o no del complejo areola-pezón (63,4 %) con significación estadística (Tabla 3).

Distribución de pacientes según cirugía reconstructiva y evaluación de simetría. INOR
Cirugía reconstructiva Evaluación Total
Momento Regular Buena Excelente No realizada
Expansor inmediato con la mastectomía Antes 2 (18,2) 1 (9,1) 1 (9,1) 7 (63,6) 11 (26,8)
Después 4 (36,3) 4 (36,3) 0 (0,0) 3 (27,3)
Dorsal con implante inmediato con mastectomía Antes 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100) 1 (2,4)
Después 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100)
Mastectomía subcutánea con expansor Antes 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100) 0 (0,0) 1 (2,4)
Después 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100) 0 (0,0)
Mastectomía subcutánea con implante Antes 3 (37,5) 4 (50,0) 1 (12,5) 0 (0,0) 8 (19,5)
Después 5 (62,5) 1 (12,5) 2 (25,0) 0 (0,0)
Cirugía ahorradora de piel sin CAP Antes 2 (33,3) 2 (33,3) 1 (16,7) 1 (16,7) 6 (14,6)
Después 2 (33,3) 3 (50,0) 0 (0,0) 1 (16,7)
Cirugía Oncoplástica. Antes 5 (35,8) 7 (50,0) 1 (7,1) 1 (7,1) 14 (34,1)
Después 1 (7,1) 10 (71,4) 3 (21,5) 0 (0,0)
Total Antes 12 (29,3) 14 (34,1) 5 (12,2) 10 (24,4) 41 (100)
Después 12 (29,3) 18 (43,9) 6 (14,6) 5 (12,2)

Chi-cuadrado (antes) = 14,00 p = 0,046 Chi-cuadrado (después) = 18,94 p = 0,026

Fuente: Historia clínica y hoja evaluación simetría.

El 75,6 % no presentó complicaciones y en aquellos casos complicados se resolvió con otra técnica reconstructiva. La necrosis parcial de piel fue la mayor complicación en 7,3 % y estuvo relacionadas con las técnicas ahorradoras de piel (Tabla 4).

Distribución de pacientes según tipo de complicación y reconstrucción. INOR
Tipo de complicación N (%)
Necrosis parcial de piel 3 (7,3)
Infección sitio quirúrgico 2 (4,9)
Necrosis parcial de areola 2 (4,9)
Extrusión del expansor 2 (4,9)
Mal posición del expansor 1 (2,4)
No complicaciones 31 (75,6)
Reconstrucción después complicación
Resolvió 6 (14,6)
Reconstrucción con dorsal 3 (7,3)
No reconstruida. 1 (2,4)
Total 41 (100)

Fuente: Historia clínica.

Se presentaron algunas complicaciones en pacientes que habían recibido RTP y QTP, aunque no se identificaron como factores de riesgo con significación estadística (OR = 0,52, [0,12-2,23] y 1,11, [0,24-5,22]), respectivamente. En esta cohorte, ninguna paciente recibió RTP neoadyuvante y se empleó este tipo de QTP con menos frecuencia (N = 9, 21,2 %) (Tabla 5).

OR y su correspondiente IC 95 % para variables de tratamiento oncoespecífico y de cirugía reconstructiva. INOR

OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confianza.

Fuente: Historia clínica

En esta investigación ninguna paciente presentó recidiva local del cáncer de mama y hubo tres fallecidas hasta la última fecha del seguimiento; dos pertenecían al grupo de edad 30 a 39 años y a igual número se les realizó la cirugía reconstructiva inmediata con expansor tisular junto con la mastectomía. La otra paciente fue sometida a la técnica de dorsal ancho con implante en el mismo tiempo que la mastectomía.

Discusión

Estos resultados difieren a los que se encontraron en una investigación en el INOR en años anteriores, en los que predominaron las pacientes entre 40 y 49 años,12) ya que la muestra fue mayor y se estudiaban grupos de reconstrucción inmediata y diferida. La aparición del cáncer de mama en mujeres jóvenes dificulta el diagnóstico por presentar mamas más densas y en imágenes de mamografía se complica el diagnóstico. En los países desarrollados el riesgo es mayor en las mujeres postmenopáusicas y se incrementa hasta los 70 años.13,14 En Cuba, el Anuario Estadístico de Salud del 2019 informa un incremento de las tasas según el aumento de la edad. En la presente cohorte de incidencia no hubo similitud con los datos del Anuario.15

La sociedad norteamericana de cirujanos plásticos reportó para 2018 una distribución por edades similar de las mujeres que recibieron una reconstrucción mamaria.16) La principal diferencia estuvo en que en los EE. UU. el grupo entre los 30 y 39 años fue menor y representó el 11,8 % del total, lo que pudo estar relacionado a una mayor incidencia con mayor tasa en mujeres con edad 55-64 años. La diferencia respecto al grupo de edad en la cohorte, pudieran deberse a que fueron las mujeres más jóvenes las que mostraron mayor disposición para someterse a estas técnicas.

Los datos demográficos del Centro de Estudio de Población y Desarrollo de Cuba en el 2016 informaron que la estructura poblacional según color de la piel fue predominante la piel blanca (64,1 %), con frecuencias menores en la mulata (26,6 %) y la negra (8,56 %)17 Las mujeres blancas desarrollan cáncer de mama con cierta mayor frecuencia que las mujeres afroamericanas, latinas y asiáticas. Pero las mujeres afroamericanas desarrollan cáncer de mama biológicamente más agresivo en estado avanzado y se diagnostica a edad temprana, relacionado con una mutación conductora del gen TP53.18,19

El índice de masa corporal (IMC) en ocasiones está relacionado con el cáncer de mama. El riesgo de padecer cáncer de mama, se multiplica en las mujeres con sobrepeso y obesidad mórbida.20) Sin embargo, en el estudio de Nino Ferri y otros, el 44,6 % tenían sobrepeso y 39,6 % obesidad. En los controles el 38 % presentó sobrepeso y el 36 % obesidad. No se estableció una asociación estadísticamente significativa al 95 % de confianza entre el índice de masa corporal y el cáncer de mama.21

En una investigación nacional, en el INOR se encontró que entre el 2008 y 2012 predominó la reconstrucción diferida y el tipo de reconstrucción fue la expansión tisular, con el 42,1 %, seguida de las cirugías de dorsal ancho con implantes. Sin embargo, existe una tendencia en años recientes a otras técnicas reconstructivas inmediatas como la cirugía onco-reconstructiva.8,12,22) En los EE. UU., Chiu y otros, condujeron un estudio utilizando la Base de Datos Nacional del Cáncer y encontraron que en ese país existieron diferencias significativas por regiones sobre el tipo de cirugía que se aplicaba a las mujeres con cáncer de mamas. El mayor porciento de la cirugía conservadora fue en Nueva Inglaterra con un 69 % y el más bajo fue del 26 %, en el sureste central del país19) Los hallazgos de la presente investigación contrastan con los de Sergesketter y colaboradores quienes encontraron en los EE. UU., que la reconstrucción inmediata fue solo el 21,8 %,23 que según Gibreel ha ido en aumento en ese país en los mayores de 50 años.24

El paso final de la reconstrucción mamaria es la realización del complejo areola-pezón, de forma diferida o en el mismo acto quirúrgico en el caso de las mastectomías ahorradoras de piel sin CAP, ya que el tejido remanente permite realizarlo25) El injerto de pezón contralateral ofrece excelentes resultados estéticos en cuanto a color y textura.23) En el estudio de Fernández y otros,26 una revisión de 60 casos con reconstrucción del CAP demostró que la técnica que ofreció mayor satisfacción fue la del injerto de pezón contralateral. La tendencia actual de las cirugías conservadoras de piel, areola y pezón disminuyen la necesidad de realizar esta reconstrucción. La areola reconstruida con tatuaje elimina una cicatriz añadida en la zona donante. Generalmente no requiere de anestesia y los resultados estéticos son excelentes. En los casos que no hay pezón contralateral disponible, también se puede realizar con un tatuaje con la forma del pezón, dando una imagen visual.25

Los mejores índices de simetría mamaria global lo mostraron aquellos casos en que se practicó cirugía oncoplástica (68,2 %) y ahorradora de piel con conservación o no del complejo areola-pezón (63,4 %). Esto se atribuye a que se conserva parte de la estructura anatómica. En la cirugía oncoplástica se conserva tejido mamario y gran parte de la arquitectura. El hecho de abordar quirúrgicamente la mama como una cirugía estética, por los diseños establecidos de una cirugía reductora, ofrece la ventaja de extirpar el cuadrante o la región de la lesión oncológica con amplios márgenes sin dejar secuelas deformantes. En la mastectomía ahorradora de piel se extirpa la totalidad de la glándula, lo cual disminuye el riesgo de recidiva local.27) Al conservarse la estructura anatómica de la piel, deja la forma completa de la mama, además se puede conservar también el complejo areola-pezón. Es la tendencia actual con seguridad oncológica demostrada. Con estas técnicas se pasa de crear una mama, al relleno de la mama.28,29,30

La evaluación mediante el software de los valores de simetría global con la técnica de expansión tisular ofreció los valores más bajos de simetría y se observa significación estadística. La expansión inmediata en el curso de una mastectomía radical modificada, no ofrece una adecuada disponibilidad de piel para garantizar una expansión tisular favorable. El proceso de expansión tisular produce una importante atrofia de la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo.31,32,33) Resultados similares se encontraron en un estudio Nacional en el INOR en el 2019, evidenciando la mejor simetría en la reconstrucción inmediata y con las técnicas ahorradoras de piel y oncoplásticas.34

La mayoría de los estudios nacionales e internacionales coinciden en que las complicaciones con esta técnica no son frecuentes y en ocasiones se relacionan con la técnica quirúrgica. Este estudio coincide con otra investigación nacional que encontró un 70 % de las pacientes sin presentar ninguna complicación.12

Similares resultados se reportaron en una investigación internacional. Las más frecuentes que se encontraron en este estudio suramericano fueron la formación de contractura capsular sintomática, para las reconstrucciones con colgajo de dorsal ancho y la eventración abdominal, para el colgajo de recto anterior.35) Los casos del presente estudio que se complicaron y se perdió la reconstrucción, resolvieron en un plazo de 6 meses con la técnica del dorsal ancho, considerada el “caballo de batalla del cirujano plástico”.34

Aunque los datos del Anuario informan una tasa relativamente baja para el grupo de 20 a 29 años, hay factores de clasificación del fenotipo molecular que permiten clasificar las pacientes en grupos según el riesgo de recaída a distancia y supervivencia. En nuestra cohorte, las dos pacientes fallecidas en edad joven tenían el fenotipo molecular triple negativo, asociado con muy alto riesgo.15,36

Si bien es controversial la administración de RTP preoperatoria con la QTP neoadyuvante respecto a las complicaciones en una reconstrucción inmediata, en cambio puede reducir los tiempos para completar el tratamiento y facilitar una mejor accesibilidad a la reconstrucción mamaria. Lo anterior se demostró por el grupo de O' Halloran en Irlanda en un estudio entre el 2010 y 2016.37

Sin embargo, tanto los resultados de la presente investigación, como los del citado grupo de Ogita,31 difieren de Hirsch y otros,32 que en un estudio en Chicago, EE. UU. encontraron que los únicos factores de riesgo estadísticamente significativos para las complicaciones eran la edad de más de 50 años y haber recibido radioterapia pre o posmastectomía.32

No se encontraron riesgos de complicaciones con significación estadística para las variables IMC ni el tipo de cirugía reconstructiva, aunque la frecuencia de este evento fue menor en pacientes obesa (N = 1, 16,7 %) y en la cirugía oncoplástica (N = 1, 7,1 %). (Tabla 5)

La reconstrucción del pezón, realizada en mayoría con la técnica del injerto del pezón contralateral (N = 5, 71,4 %) no resultó un factor de riesgo asociado a complicaciones (OR = 0,46, [0,04-4,39], p = 0,49). Tampoco hubo asociación de la reconstrucción de la areola (N = 10, 100 %), mediante el tatuaje, con las complicaciones (OR = 2,77), [0,59-13,05], p = 0,19.

Evaluar de forma objetiva la simetría mamaria permitió conocer la efectividad de las técnicas quirúrgicas reconstructivas. Con las técnicas de cirugía oncoplástica y mastectomía ahorradora de piel se obtuvieron los mejores resultados estéticos y pocas complicaciones. La expansión mamaria inmediata con una mastectomía radical modificada no ofrece ninguna ventaja.

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Historial:
  • » Recibido: 20/09/2020
  • » Aceptado: 03/10/2020
  • » Publicado : 01/01/2021




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